Aanmeldingsformulier

Gelieve onderstaande gegevens in te vullen zodat we uw inschrijving voor Glazuren 18 juni 2024 kunnen verwerken.

Gebruikersnaam*

Wachtwoord*

Voer uw wachtwoord opnieuw in*

Voornaam *

Achternaam *

Bedrijf - BTW nr

Adres *

Adres 2

Stad *

Postcode *

Land *

Provincie

Telefoon

Fax

Email *

Opmerking

Bedrag

€

Betaalwijze *

Per overschrijving Online Betaling

Creditkaartnummer*

Vervaldatum*

Kaartcode (CVV)*

Naam kaarthouder*

Door mij in te schrijven voor dit evenement accepteer ik De algemene voorwaarden

Verificatiecode*